仅加粗加黑提示未再以其他书面和口头方式明确说明，保险条款无效

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2023 年 6 月 28 日上午，吴某泽在阳某华位于建始县镇村楼楼受伤｡ 吴某泽受伤后即被送往建始县镇卫生院治疗，花费医疗费 2330.52 元｡ 后又转院至建始县某某医院住院治疗 40 天，入院诊断为：1. 腰椎爆裂骨折 L4、2. 右 Pilon 骨折、3. 右外踝粉碎性骨折、4. 右距骨粉碎性骨折、5. 左跟骨粉碎性骨折、6. 右腓神经损伤、7. 面部和右踝皮肤裂伤，出院诊断为：1. 腰椎爆裂骨折 L4、2. 右 Pilon 骨折、3. 右距骨粉碎性骨折、4. 右外踝粉碎性骨折、5. 左跟骨粉碎性骨折、6. 右腓浅神经损伤、7. 面部和右踝皮肤裂伤、8. 急性失血性贫血、9. 鼻骨骨折、10. 鼻中隔骨折｡ 吴某泽从建始县镇卫生院转院至建始县某某医院的过程中花费救护车费及治疗费等共计 816.40 元，在建始县某某医院住院期间花费医疗费 43384.63 元｡ 吴某泽出院后于 2024 年 1 月 18 日自行委托恩施硒都司法鉴定中心对其伤残程度及误工期、护理期、营养期进行鉴定，该中心于 2024 年 1 月 30 日作出鄂恩施硒都鉴 [2024] 临鉴字第 122 号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：1. 吴某泽 L4 椎体粉碎性骨折、椎管内骨性占位伤残程度为伤残九级，右踝关节功能丧失伤残程度为伤残十级，左足足弓结构部分破坏伤残程度为伤残十级；2. 吴某泽伤后误工期 204 日、护理期 90 日、营养期 90 日 (均自 2023 年 6 月 28 日起计算)｡ 吴某泽因做鉴定花费检查费 854.46 元、鉴定费 2520 元｡

另查明，阳某华因房屋修建事宜在中国某某公司投保《建筑施工人员团体意外伤害保险》，保障项目包括：1. 意外伤害身故、伤残保险责任 (每次意外伤害限额 1200000 元)，每人保险金额 600000 元；2. 意外伤害医疗保险责任 (每人每次事故免赔额 100 元，每人每次事故门、急诊限额 500 元，给付比例 80%)，每人保险金额 50000 元｡ 保险期间自 2023 年 3 月 15 日 0 时起至 2024 年 3 月 13 日 24 时止｡ 该保险所适用的是中国某某财产保险股份有限公司建筑施工人员团体意外伤害保险 (2022 版) 条款和附加建筑施工人员意外伤害医疗保险 (2022 版) 条款｡ 建筑施工人员团体意外伤害保险 (2022 版) 条款中部分内容为 (摘录)：被保险人：年龄在 16 周岁至 65 周岁、身体健康、能正常工作或正常生活的、在建筑工程施工现场从事施工作业与工程管理、并与施工企业建立劳动关系的人员可作为本保险合同的被保险人｡ 意外伤害伤残保险责任：被保险人自该意外伤害发生之日起 180 日内因该意外伤害造成《人身保险伤残评定标准及代码》(简称《评定标准》) 所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以该保险人的本项保险责任的保险金额给付伤残保险金｡ 保险金申请人：除另有约定外，身故保险金申请人是指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人；伤残保险金申请人是指被保险人本人｡ 阳某华在购买保险后，中国某某公司将电子版保险合同随电子保某一起送达阳某华｡ 一审法院在询问中国某某公司是否就保险条款的注意事项及责任免除内容向投保人进行告知、说明，其陈述对于条款中的注意事项及责任免除内容进行了字体加粗，可以起到一定的提示、说明作用｡ 诉讼中，中国某某公司向一审法院提出要求对吴某泽的伤情依据《人身保险伤残评定标准及代码》进行重新鉴定，一审法院经询问各方当事人后，均同意由当事人自行组织鉴定，故一审法院给予 15 日的期限由当事人进行鉴定，但在期满后经询问，当事人未予鉴定｡

再查明，阳某华的房屋装修事宜由其胞兄阳某辉负责现场管理，阳某辉的儿子阳某负责技术方面管理，但根据不同的装修项目，由阳某华自行联系相关施工人员，工资由阳某华自行支付，吴某泽是在阳某华家从事贴瓷砖工程的工人｡ 因吴某泽与阳某华对于双方的法律关系存在争议，一审法院向相关人员进行了调查询问｡ 其中询问吴某泽是如何到阳某华家中施工，吴某泽称是阳某华与案外人阳某琴接洽房屋装修有贴瓷砖的工程，阳某琴再邀约吴某泽、案外人宋某兵一起去施工；询问三人的工作模式，吴某泽称三人长期一起工作，若谁有联系到施工项目且工程量大，就会邀约另外二人一起施工；询问工资结算方式，吴某泽称是阳某华将工资结算给阳某琴，再由贴瓷砖的三人按实际施工天数平分｡ 在询问阳某琴上述问题时，其回答与吴某泽一致｡ 在询问宋某兵上述问题时，其前两个问题回答与吴某泽一致，第三个问题称因在涉案房屋的贴瓷砖工程没有做完就离开了，工资直接由阳某琴按天数计算后支付，但没有询问阳某琴总工程款的数额｡ 吴某泽、阳某琴、宋某兵在阳某华家贴瓷砖是由阳某华自行购买材料，并负责施工工人的食、宿｡ 吴某泽受伤的原因系其站在位于四楼的 “吊机” 上操作 “吊机” 向楼上运材料时，因 “吊机” 固定不牢，突然下翻将吴某泽带着坠落至三楼｡ 当时是由阳某琴负责在一楼装材料，宋某兵负责接材料｡ 另外吴某泽在操作 “吊机” 时没有佩戴安全设备｡ 该 “吊机” 是由阳某华负责提供并请人安装固定｡ 一审法院在询问 “吊机” 是否有专业人员操作时，吴某泽称一般是谁需要用到机械就由谁操作；阳某琴称因操作机械需要三人，若工人人手不够就由阳某辉或阳某辉请人操作；阳某辉称一般是由其操作，但因操作简单，有时工人也自己操作｡ 另外，阳某琴的询问笔录中提到在贴瓷砖时，阳某对于贴瓷砖的位置和要求进行了安排，并还安排临时从事一些其他零工工作｡ 阳某辉的询问笔录中提到根据位置的不同，瓷砖的规格、用料也不一样，贴的方法也有简单和复杂之分｡

还查明，吴某泽受伤后花费医疗费共计 46531.55 元 (2330.52 元 + 816.40 元 + 43384.63 元)，该笔费用由阳某华垫付，其垫付后向中国某某公司申请理赔，中国某某公司已在意外伤害医疗保险责任项目范围内支付保险金 31264.14 元，故阳某华现在实际垫付费用为 15267.41 元｡ 在吴某泽住院期间由其妻子胡某秀护理，阳某华另垫付护理费 5000 元、支付慰问金 1000 元｡

吴某泽向一审法院起诉请求：

阳某华、中国某某公司赔偿吴某泽误工费、护理费等损失共计 321196.16 元 [具体赔偿项目及标准：误工费 79764 元 (391 元 / 天 ×204 天)、护理费 12305.70 元、营养费 1800 元 (20 元 / 天 ×90 天)、住院伙食补助费 2000 元 (50 元 / 天 ×40 天)、残疾赔偿金 215952 元 (44990 元 / 年 ×24%×20 年)、交通费 1000 元、精神抚慰金 5000 元、鉴定费 2520 元、检查费 854.46 元];阳某华、中国某某公司承担吴某泽后续治疗费用；阳某华、中国某某公司承担本案诉讼费用｡

诉讼中，吴某泽将第 1 项诉讼请求中阳某华、中国某某公司承担责任的方式明确为中国某某公司在应承担的保险责任范围内赔偿吴某泽损失，超出部分由阳某华承担｡

本案争议焦点为：一、吴某泽与阳某华之间的法律关系；二、中国某某公司承担责任的范围；三、吴某泽的损失金额；四、吴某泽的损失责任承担｡

一、关于吴某泽与阳某华之间的法律关系问题｡ 吴某泽称与阳某华之间系雇佣关系，阳某华称其与阳某琴系承揽关系，吴某泽系阳某琴雇佣的工人｡ 本案中，阳某华与在其房屋施工的工人未签订书面合同，基于一审法院所调查的事实，并结合承揽合同与劳务合同的法律特征分析，认定吴某泽与阳某华之间系雇佣关系，理由如下：1. 涉案工程虽由阳某华自行提供原材料，但又为包括吴某泽在内的施工工人提供食、宿，吴某泽等人仅需在规定的场所、规定的时间完成工作任务，故阳某华将房屋内的贴瓷砖工程交由阳某琴施工，并不属于典型的劳务分包｡ 2. 阳某琴、吴某泽等人在完成工作内容的过程中，阳某华的管理人员对吴某泽等人具有一定的管理权限，对贴瓷砖的工作有指示和安排，并伴随要求临时从事零工工作，阳某琴、吴某泽等人并不完全独立，与阳某华具有人身依附性｡ 3. 阳某华所购买保险的性质为团体意外伤害险，所理赔对象是为阳某华提供劳务的工人，某甲保险公司理赔，即是认可吴某泽为其建筑工地的工人，且符合被保险人的身份｡ 若阳某华与在其房屋内施工的工人为承揽关系，则其身份为定作人，那么存在承担责任的原因仅是定作、指示、选任有过错，并不需要为避免风险而为施工工人购买保险｡

二、关于中国某某公司承担责任范围问题｡ 阳某华在中国某某公司购买的保险包含意外伤害医疗保险项目和意外伤害身故、伤残保险项目，对于医疗保险项目因在阳某华垫付后已向中国某某公司报险理赔，且吴某泽与阳某华亦未提出理赔金额的合理性问题，不再予以审查｡ 关于伤残保险，中国某某公司认可吴某泽受伤属于保险事故，应该赔付，但对于理赔标准主张应按保险条款所约定的《人身保险伤残评定标准及代码》鉴定后，再根据对应伤残等级的给付比例乘以保险责任的保险金额确认应给付的伤残保险金｡ 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释 (二)》第九条第一款规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的 “免除保险人责任的条款”｡ 对于免责条款，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，保险人在订立合同时应当在投保某、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不生效｡ 对于格式条款以及格式条款中的免责条款，《中华人民共和国民法典》第四百九十六条第二款规定，采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应遵循公平原则确定当事人之间的权利义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明，未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容｡ 本案中，中国某某公司送达的电子版保险合同中对注意事项和免责条款通过加粗的方式进行说明，即未再以其他书面和口头的方式向阳某华进行明确说明，阳某华作为非保险专业人士，一般难以理解保险条款中的赔付规则及法律后果，故根据上述分析，以《人身保险伤残评定标准及代码》鉴定后的伤残等级确定伤残保险金的条款对合同当事人不产生法律效力｡ 同时，在中国某某公司要求依据《人身保险伤残评定标准及代码》重新鉴定后，一审法院基于化解矛盾的角度准许该申请，并遵循各方当事人的意愿由当事人自行组织鉴定，但中国某某公司未在规定的期限内积极组织吴某泽进行鉴定，亦未反馈吴某泽未进行鉴定的结果，中国某某公司对此应自行承担相应后果｡ 综上，对于吴某泽的伤残赔偿金应以人身损害赔偿案件所确认的计算方式为准｡

三、关于吴某泽的损失金额问题｡ 吴某泽主张按湖北省统计局于 2023 年公布的 2022 年度人身损害赔偿标准计算吴某泽的损失，予以确认｡ 1. 医疗费，吴某泽在治疗期间产生的医疗费用共计 46531.55 元，各方均予以认可，予以确认｡ 2. 误工费，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》(以下简称《人损解释》) 第七条第一款规定：“误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定｡ ” 吴某泽在受伤前在农村从事贴瓷砖工作，本次受伤存在造成误工的实际情况｡ 吴某泽称其主张的标准系吴某泽在涉案工程的平均工资收入，但未提供相应证据予以证实，故对其所主张的标准，一审法院不予以采纳｡ 吴某泽所从事的工作并不具有建筑行业的专业性、稳定性特征，且吴某泽亦未举证其年均收入能达到与该行业相当的标准，基于其长期在农村提供劳务，一审法院按 2022 年农、林、牧、渔业在岗职工平均工资 49169 元 / 年计算吴某泽的该项损失，误工天数因吴某泽提供有鉴定意见书的专业鉴定结论为据，予以确认，故吴某泽的误工费损失为 27480.76 元 (49169 元 / 年 ÷365 天 ×204 天)｡ 3. 护理费，根据吴某泽受伤的情况存在护理的必要性，阳某华、中国某某公司对吴某泽所主张的计算公式 (50089 元 / 年 ÷365 天 ×90 天) 无异议，予以确认，但吴某泽按此计算公式所得出的结果错误，予以更正，故该项损失为 12350.71 元｡ 4. 营养费，吴某泽、中国某某公司对吴某泽所主张的该项目及计算方式无异议，予以确认，故该项损失为 1800 元 (20 元 / 天 ×90 天)｡ 5. 住院伙食补助费，阳某华、中国某某公司对吴某泽主张的计算方式无异议，予以确认，故该项损失为 2000 元 (50 元 / 天 ×40 天)｡ 6. 残疾赔偿金，吴某泽依据的是湖北省统计局公布的 2023 年度湖北省城镇居民人均可支配收入 44990 元 / 年作为计算标准，阳某华、中国某某公司对该计算标准未提出异议，予以确认，根据鉴定结论所认定的伤残等级，吴某泽主张的伤残系数为 24% 亦符合相关规定，故该项损失为 215952 元 (44990 元 / 年 ×24%×20 年)｡ 7. 交通费，《人损解释》第九条规定，交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算｡ 根据吴某泽实际治疗的次数，对该项损失酌定为 500 元｡ 8. 精神损害抚慰金，根据吴某泽的受伤严重程度，对其主张的项目及标准予以确认，故该项损失为 5000 元｡ 9. 鉴定费 (含检查)，吴某泽主张的鉴定费 2520 元、检查费 854.46 元提供了相应的票据，予以确认，故对该项损失确定为 3374.46 元｡

四、关于吴某泽损失责任承担问题｡ 首先，本案能否一并处理保险理赔事宜的问题｡ 阳某华为房屋修建事宜在中国某某公司处购买团体意外伤害保险，双方保险合同合法有效，吴某泽作为在阳某华处施工的工人，属于保险金支付请求权人｡ 虽本案系侵权责任法律关系，与保险合同是不同法律关系，但被侵权人与保险受益人同一，为减少当事人诉累，提高司法效率，故就保险赔偿事宜可以在本案中一并处理｡ 其次，吴某泽与阳某华之间具体责任问题｡ 吴某泽受伤是因其操作的 “吊机” 固定不稳导致，该 “吊机” 是由阳某华提供并组织人员安装｡ 阳某华在接受吴某泽的劳务时，就应该为其提供安全的工作环境，并保障其在工作期间的人身安全，而阳某华未尽到应尽职责，对吴某泽受伤而造成的损失应承担赔偿责任｡ 吴某泽作为长期从事装修行业的工人，特别是在高楼层以及危险地段作业，不佩戴安全设备，疏于对自身安全的照顾义务，对损害后果的发生亦具有相应过错｡ 综合损害发生的整个过程进行评判，认定吴某泽对自身损失承担 30% 责任，阳某华承担 70% 责任｡ 再次，阳某华在中国某某公司所购买的保险能否抵扣自身责任的问题｡ 对于民事行为性质及后果的认定应当依据当事人的真实意思表示而作出相应的裁决｡ 本案中，阳某华为房屋修建而购买涉案保险，其作为一般人员并不清楚责任保险与意外保险的区别，其出发点是为排除未来可能发生的损害赔偿责任，目的也在于分担赔偿责任｡ 阳某华在投保涉案保险时，在其房屋内施工的工人即被保险人并不确定，故不存在事先想为吴某泽购买保险而在保险事故发生时增加吴某泽的福利｡ 吴某泽在受伤前并不知道阳某华投保的事实，其本身也无投保的意思表示，那么其期待发生一定法律后果即取得保险金的民事法律行为也就无此前提｡ 若保险金不能抵扣投保人的责任，在施工领域可能会出现不再愿意为施工工人投保的情况｡ 故阳某华作为投保人及保费支付者，理应享有以保险金抵偿赔偿款的利益｡ 同时提供劳务者受害责任纠纷属于侵权纠纷，是以填补损失为宗旨，吴某泽在领取保险金后，其遭受的损失已得到相应填补，以此免除阳某华的相应责任并不会损害吴某泽的利益｡ 也正是基于上述分析，一审法院认定就吴某泽损失赔偿的问题，先进行责任划分确定阳某华应承担的金额后，再由中国某某公司在保险责任范围内赔偿伤残赔偿金｡ 另，根据精神损害抚慰金的性质，不对被侵权人划分过错，故该部分损失由阳某华承担｡ 关于吴某泽要求阳某华、中国某某公司承担后续治疗费用的问题，因吴某泽未提供相应证据证实其主张，亦未明确具体金额，故一审法院不予处理｡ 关于阳某华支付的慰问金 1000 元，其陈述不属于垫付费用，不要求抵扣，该意见是其对自身权益的自愿处分，予以确认｡ 结合前述争议焦点的分析，吴某泽因涉案事故造成的损失除去已获得的医疗保险金以及自身应承担的责任外，剩余损失为残疾赔偿金 151166.40 元 (215952 元 ×70%); 医疗费 10687.19 元 (15267.41 元 ×70%); 误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、鉴定费 (含检查) 共计 33254.15 元 [(27480.76 元 + 12350.71 元 + 1800 元 + 2000 元 + 500 元 + 3374.46 元)×70%]; 精神损害抚慰金 5000 元｡ 中国某某公司承担残疾赔偿金 151166.40 元，该责任亦未超出意外伤残保险责任项目每人保险金额范围｡ 阳某华承担 48941.34 元 (10687.19 元 + 33254.15 元 + 5000 元)，扣减阳某华已垫付的 20267.41 元 (15267.41 元 + 5000 元)，还应赔偿吴某泽 28673.93 元｡

一、阳某华于判决生效之日起十五日内赔偿吴某泽因受伤产生的各项损失共计 28673.93 元；二、中国某某公司于判决生效之日起十五日内在保险责任范围内赔付吴某泽保险金 151166.40 元；三、驳回吴某泽的其他诉讼请求｡

中国某某公司上诉请求：

撤销一审民事判决书，并依法改判；一审、二审诉讼费由吴某泽承担｡

事实与理由：

根据保某约定，伤者鉴定需参照人身保险伤残评定标准进行伤残鉴定，根据该标准鉴定伤残等级以后按照伤残等级乘以对应的赔付比例进行计算赔偿金｡ 本案中伤者鉴定伤残的标准与保某约定的不符，伤者需重新进行伤残鉴定｡ 综上，一审法院认定事实错误、适用法律错误，请求二审法院查明案件事实，撤销一审法院的不当判决，依法予以改判支持中国某某公司上诉请求。

吴某泽答辩称，一审法院对本案的事实认定清楚，判决适用法律正确｡ 本案中，中国某某公司提出的关于伤残等级的鉴定应当在一审中提出，一审中各方当事人都已经确定了重新鉴定，但因为中国某某公司自身原因错过了一审法院给予的重新鉴定的期限，其自身应当承担相关的法律责任｡ 另外，根据最高人民法院适用证据的相关规定，鉴于中国某某公司在一审中提出过重新鉴定申请，且一审法院给予了重新鉴定的期限，中国某某公司并未组织重新鉴定，其应当承担责任｡ 关于中国某某公司提出的计算方式和赔偿金额的问题，一审法院适用法律正确｡ 因此，请求二审法院维持原判｡

阳某华陈述称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，采信证据充分，作出的判决彰显了公平正义｡ 中国某某公司的上诉理由不能成立｡ 请求二审法院驳回其上诉请求，维持原判｡

二审期间，双方当事人均未向本院提交证据｡ 一审法院认定的案件事实属实，二审予以确认｡

第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理｡ 中国某某公司的上诉意见包括两点，一是伤者吴某泽应按照人身保险伤残评定标准进行伤残鉴定；二是根据该标准鉴定伤残等级后应按照对应的赔付比例计算赔偿金｡ 对于其上诉意见，二审经审查认为均不能成立，理由如下：第一，关于鉴定问题，中国某某公司在一审中提出要按照人身保险伤残评定标准进行伤残鉴定，一审法院予以准许，并征得各方当事人同意后给予 15 日期限，由各方当事人自行组织鉴定｡ 中国某某公司主动提出鉴定申请，理应积极与各方当事人协调，明确鉴定标准，选定鉴定机构｡ 但中国某某公司并未积极组织鉴定，亦未向一审法院反馈情况，造成的不利后果应由其自行承担。第二，关于赔偿金的计算标准问题，中国某某公司主张根据保险合同约定，按《人身保险伤残评定标准及代码》确定伤残等级，以伤残等级对应的给付比例乘以保险金额给付伤残保险金｡ 该主张对应的保险条款虽不属于保险合同中 “责任免除” 部分，某乙保险公司责任的条款｡ 根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释 (二)》第九条第 (一) 款规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的 “免除保险人责任的条款”。故对该条款，中国某某公司应向投保人尽到提示说明义务｡ 经审查，中国某某公司仅对保险合同的注意事项和免责条款加粗加黑予以提示，未再以其他书面和口头的方式向投保人阳某华进行明确说明，不能认定中国某某公司就免除或减轻其自身责任的条款对投保人尽到了提示说明义务｡ 因此，以《人身保险伤残评定标准及代码》鉴定后的伤残等级确定伤残保险金的条款对合同当事人不产生法律效力｡ 综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，二审予以维持｡