市医保局最新通知

2025年8月29日，清远市医疗保障局发布通知，经市政府同意，《清远市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》（以下简称《实施细则》）有效期延长5年至2030年8月31日。

01

根据《实施细则》，我市职工医保普通门诊统筹不设起付标准。在职职工发生的政策范围内医疗费用，选定一级及以下医疗卫生机构支付比例为85%，选定二级医疗卫生机构为70%，选定三级医疗卫生机构为55%，退休人员支付比例相应提高5%。

参保人在本人选定的一级及以下普通门诊定点医疗机构（含已开展定点普通门诊业务的二级或以上医疗机构）就诊的，不设年度最高支付限额；在本人备选二级及以上定点医疗机构就诊的，年度最高支付限额（含医疗救助支付部分）为400元。

同时，职工基本医疗保险门诊共济异地“一站式”直接结算人员范围及待遇标准。

办理“异地安置退休人员”异地就医备案的，长期有效。

办理“异地长期居住人员、常驻异地工作人员等其他符合条件办理长期异地居住的”，备案有效期内有效。

异地门诊特定病种医疗费用在支付限额内按照异地住院医疗费用报销比例执行，不设起付标准。

异地普通门诊医疗费用统筹基金年度最高支付限额600元，报销比例为60%，不设起付标准。

异地门诊急诊抢救24小时内转入住院的，其门诊急诊医疗费用纳入当次住院医疗费用结算支付，不设起付标准。

需要注意的是，本地普通门诊和异地长期普通门诊待遇不得同时享受，已办理长期异地就医的参保人，同时停止享受参保地普通门诊待遇；参保人停止长期异地居住或工作的，可向医疗保障经办机构申请恢复或重新确认参保地普通门诊选点，并享受参保地普通门诊待遇。参保人住院期间，除符合规定的外送诊治外，不得同时享受门诊待遇；同一笔门诊医疗费用不得同时享受门诊特定病种和普通门诊待遇。

《实施细则》规定了职工门诊共济不予支付的范围：

已纳入基本医疗保险住院结算的门急诊、抢救等医疗费用；

住院期间发生的门诊医疗费用；

超年度支付限额的费用；

应当从工伤保险基金中支付的医疗费用；

应当由第三人负担的医疗费用；

应当由公共卫生负担的医疗费用；

各种健康体检，如婚前检查、产前检查、旅游体检、职业体检、出境体检等；

境外发生的医疗费用；

其它不符合基本医疗保险支付范围和支付标准的费用。

02

《实施细则》明确了个人账户的计入办法和使用范围。其中，在职职工医保个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，月计入标准为本人参保缴费月基数的2%，用人单位缴纳的基本医疗保险费全部划入统筹基金；职工退休人员医保个人账户由职工医保统筹基金按每月113元定额划入。

个人账户可用于支付参保人本人及其配偶、父母、子女以下费用：

在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用；

在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；

配偶、父母、子女参加居民医保等的个人缴费；

参保人本人退休时未达到职工医保最低缴费年限的缴费费用；

在定点医疗机构发生的由个人负担的符合规定的中医“治未病”费用；

城市定制型商业医疗保险等补充医疗保险缴费；

其他符合国家、省规定的费用。

需要注意的是，个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

《实施细则》明确了职工医保普通门诊选点规定。

全市一级定点医疗机构（含已开展定点普通门诊业务的二级及以上医疗机构）均可作为普通门诊定点医疗机构。

二级及以上医疗机构不作为普通门诊定点医疗机构，仅作为普通门诊备选医疗机构，收费标准按医保结算等级执行。

二级及以上定点医疗机构开展定点普通门诊业务的，必须设立独立普通门诊部，单独运作、独立核算，并执行一级定点医疗机构普通门诊收费标准。

同时设立定点普通门诊和备选门诊的定点医疗机构要完善诊区分立、收费标准以及系统设置。

《实施细则》明确“通过改革职工医保个人账户增加的职工医保统筹基金，主要用于提高职工医保门诊共济保障待遇”。也就是说，本次门诊共济保障改革是通过调整统筹基金和个人账户结构开展的，是制度内的“腾笼换鸟”，不新增单位和个人的缴费，在现有条件下盘活了沉积的个人账户资金，提高参保人门诊统筹待遇，实施了制度转轨，提升了制度效能。

清远日报综合整理

编辑：郭晓琼

校 对：吴婷婷

编审：田芳