胆总管囊肿做胆道重建手术，这也能赔

我们曾分享过一个涉及胆总管囊肿拒赔的案例。被保险人确诊为胆总管囊肿，疾病编码为K83.502，术后接受了胆道重建手术。但在理赔时，保险公司以“被保人所患为先天性疾病”为由，援引保险合同中的“先天性畸形、变形或染色体异常”免责条款进行拒赔。最终法院认定：K83.502并不属于ICD-10分类中所列的先天性畸形类疾病，免责条款不适用，保险公司应当承担理赔责任。

而今天分享的案件，是另一个外表极为相似的案件：同样是胆总管囊肿，同样做了胆道重建手术，但被保险人的诊断编码为Q44.400，根据ICD-10分类，确认为先天性畸形类疾病。这一次，免责条款看似确实“适用”上了，保险公司再次以相同理由拒赔。

然而，免责条款写进合同并不意味着一定生效。是否有效，还要看保险公司是否在投保时履行了充分的提示和说明义务——尤其是像“先天性畸形”这样的医学专业术语，投保人是否真正理解，是决定免责条款是否具有约束力的核心问题。

2018年，杨女士为其子小瑞（化名）投保了一份重疾险，之后一直续保。

2023年，小瑞被确诊为“先天性胆总管囊肿”，疾病编码Q44.400。2023年11月，小瑞在当地医院接受了“胆总管病损切除+肝门-空肠吻合术”等复杂的胆道重建手术。

在保险责任条款中，明确约定“胆道重建手术”属于轻症或重大疾病保障范围。而在免责条款中，合同也写明：因“先天性畸形、变形或染色体异常”导致的疾病不承担保险责任，该条款文字采用了加黑加粗的方式。

保险公司以“胆总管囊肿属于先天性畸形”且“在合同中已明确免责”为由，拒绝给付轻症疾病保险金、重大疾病保险金及住院医疗保险金。被保险人家属对这一处理结果无法接受，遂前来咨询。

(1) 疾病是否属于保障范围？

被保险人确诊的“先天性胆总管囊肿”疾病，ICD-10编码Q44.400，确实被归入“胆囊、胆管和肝的先天性畸形”，所以从疾病本身难以进行突破。

但是保单中列明的“胆道重建手术”明确属于保障范围，且此次手术为治疗疾病所需的标准方案，并非由于意外误伤或其他免责情形所致。因此，医疗行为本身是落在保障责任内的。

(2) 免责条款效力问题存疑

因被保险人所患疾病确实属于先天性疾病，那免责条款的效力问题，就成了决定能否获得理赔的核心问题。我们注意到，合同确实以加黑加粗方式列示了“先天性畸形、变形或染色体异常”免责条款，并在释义中作出解释：此类疾病以“出生时具有，依照ICD-10确定”为准。看似有履行提示说明义务的形式，但根据我们对投保人提供的材料以及以往接触大量线上投保争议案件的经验，仍有以下几点疑问值得重视：

• 合同虽然援引了“ICD-10”作为判断依据，但未在合同文本中列明相关条目，也未附常见适用疾病清单；

• 对“先天性畸形”等专业术语未作通俗解释，普通消费者难以准确理解其含义与后果；

• 投保人本身不具备医学背景，也未能从合同中获知哪些疾病会因该条款被排除在保障之外；

• 投保过程为线上完成，据投保人回忆，并未接到任何回访、说明电话或视频讲解，仅在电子页面进行了标准化“我已阅读”的勾选确认。

这些因素综合来看，虽然合同在形式上作出了提示，但难以判断投保人是否真正知悉并理解了免责条款的实际内容与法律后果。

(3) 专业免责条款应承担更高程度的说明义务

“先天性畸形、变形或染色体异常”属于医学专业术语，尤其是在重大疾病保险条款中，往往直接决定能否获赔。此类条款不仅专业性强，而且具有明显的不利性，意味着一旦适用，将直接导致保险公司免责。

从我们的经验来看，在此类涉及未成年被保险人的保障合同中，保险公司理应以投保人能理解的方式对免责内容进行说明。这种说明不能仅依赖文字加粗或格式化勾选，而应结合疾病范畴、示例病种、通俗释义等方式，帮助投保人真实理解合同的关键含义。

尤其是在投保路径为“全线上操作”的场景下，投保人往往只能通过阅读网页或移动端文本了解条款内容，信息接收能力弱于面对面销售模式。在这种情形下，保险公司更应主动承担起合理、清晰的提示与说明义务，而非仅依赖格式条款本身。

综合上述分析，我们认为，保险公司援引免责条款拒赔的依据，存在较大的合理性争议。若免责条款的提示与说明义务未尽充分，即使疾病本身具有先天性特征，也未必构成免责。

而杨女士也在听取上述分析后，决定委托理赔帮平台律师代理该案起诉保险公司。

原告代理律师观点

首先，案涉保险条款中所使用的“先天性畸形、变形或染色体异常”属于典型的医学专有术语，普通投保人并不具备判断和理解这些术语具体指代哪些疾病的能力。而保险合同虽在字面上通过加黑加粗等方式对条款进行了形式提示，却未对其内容做出通俗解释，更未列明常见疾病范围或提供ICD-10的具体条目，难以确保投保人真正理解免责的适用边界。

其次，从投保过程来看，本案为线上投保模式，保险公司并无面对面讲解条款的环节。据被保险人家属陈述，投保后未曾接到任何形式的回访电话或条款解释通知，也未有语音、视频材料就合同关键条款进行解释说明。在这种背景下，保险公司单凭投保人线上勾选“我已阅读并同意”这一标准化操作流程，难以证明其已尽到了《保险法》第17条所要求的“明确说明义务”。

原告律师强调，在未能提供有效证据证明投保人已知悉并理解条款实质内容的前提下，应依法认定该条款对被保险人不发生效力。保险公司据此主张拒赔的依据无法成立，应当按合同正常履行赔付责任。

被告保险公司辩称

保险公司主张免责条款已在合同中加黑加粗，并由投保人签字确认。免责内容来源于ICD-10，属于公众可查的医学标准，保险公司已尽到合理提示与告知义务。

法院判决要旨

虽然保险合同中“先天性畸形”字样加黑加粗，但释义部分未突出提示，ICD-10为高度专业资料，普通投保人难以理解。保险公司未能提交证据证明其对条款含义作出通俗说明，违反了《保险法》第17条及相关司法解释的规定，免责条款对原告不发生效力。

最终法院判决被告保险公司赔付原告保险金15.3万余元。

面对涉及“先天性疾病免责”的拒赔，投保人首先要明确几点：

免责条款是否真正有效，不仅取决于合同中是否写了，还要看保险公司是否尽到了明确提示和通俗说明的法定义务；

线上投保流程中信息提示有限，不能简单以“电子签名”或“勾选确认”取代保险公司应履行的实质性告知义务；

保障责任条款与免责条款可能存在冲突，如手术本身在保障范围中，但疾病被归入免责范围，则需具体分析条款逻辑是否成立；

一旦遭遇拒赔，尽早保存资料并寻求专业分析，是保障合法权益的关键。

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