【健康科普】晚期恶性梗阻性黄疸——微创“退黄”，抓住一线生机！

引言

王大爷最近一个月来，食欲明显下降，尤其对于之前喜欢吃的油腻性食物提不起任何兴趣，起初，王大爷以为年龄大了，活动量少，饭量不如以前了，可最近一周，王大爷发现自己皮肤和眼睛变黄了，就连小便颜色也明显变深了，就像刚沏开的红茶一样，这下老爷子可坐不住了，赶快将自己的症状告诉远在县城的孩子们。孩子们当即带着王大爷来到县医院，经过一系列检查，医生给出诊断结果为“恶性梗阻性黄疸”，原因则是由于胆管下段长了肿瘤，胆汁不能顺利排入肠道，由于王大爷年事已高，身体条件较差，且肿瘤发现“为时已晚”，已经没有手术机会，没有更好的办法了。孩子们听到如此消息，犹如晴天霹雳，难以接受，更是拿着王大爷的检查结果四处寻医问药，最终的结果都是无法手术，仅能保守治疗，王大爷的孩子怎么也想不明白，平时还“溜溜达达”的老人怎么突然就得了不治之症呢？更是理解不了难道不能手术就只能等着嘛？

一、什么是恶性梗阻性黄疸？

恶性梗阻性黄疸是一种由于恶性肿瘤堵塞或压迫胆管引起的胆汁排泄障碍，从而引起胆汁在肝内淤积的一种病变。正常情况下肝脏分泌的胆汁经过胆管输送到达肠道，而胆汁主要生理功能是乳化脂肪，排除毒素和代谢产物，抑制场内致病菌的生长和内毒素的形成，促进胃肠道蠕动等，我们大便呈黄色也是因为胆汁排入到肠道的原因。当由于胆道受阻时，胆汁不能排入肠道，胆管扩张，胆道压力增高，当胆道压力超过一定值后，胆汁就会通过肝内小的血管反流到体内，也就是所谓的“胆血反流”，这样就会表现为全身皮肤、巩膜的黄染，尿色深红，而大便呈白色或陶土色。因肿瘤及受压位置不同可分为肝内或肝外梗阻性黄疸。

二、常见的原发病有哪些？

恶性梗阻性黄疸常见病因主要有：胆管癌、胆囊癌、壶腹周围癌、胰头癌、十二指肠乳头癌，或胃肠道恶性肿瘤腹腔淋巴结转移所致。因其致病因素多为恶性肿瘤所致，有别于胆道系统结石、胆道狭窄等良性疾病，所以被称为恶性梗阻性黄疸。

三、恶性梗阻性黄疸有哪些症状？

恶性梗阻性黄疸早期多无特异的临床表现，早期多为一些非特异消化道症状，包括腹部不适，食欲减退，厌食油腻，乏力消瘦等。中晚期可出现皮肤巩膜黄色，皮肤瘙痒，尿色加深，大便发白或呈陶土色，腹痛、可放射至腰背部，寒战发热，腹水等症状，这些症状的出现多预示肿瘤分期较晚。

四、恶性梗阻性黄疸为什么

一发现很多难以手术？

恶性梗阻性黄疸之所以发现多为晚期，主要原因有以下几个方面：

首先，原发疾病均为恶性肿瘤，而这些恶性肿瘤多好发于老年人，其早期并无特异性症状，而老年人本身对于一些非特异症状耐受程度较高，重视程度较低，即使偶有腹部不适就诊检查时往往难以全方面深层次检查，因此不能早期发现，部分老年患者即使肿瘤发现时尚有根治性切除可能，但由于自身身体条件较差，无法耐受手术治疗。

其次，胆道系统作为排泄胆汁器官，不同于排泄食物、大便的胃肠道，局部受压狭窄时，胆汁排泄仍能持续进行，所受影响不大，而当肿瘤致胆道完全堵塞时，胆汁无法排出，胆道梗阻，黄疸指数快速升高，此时肿瘤多以侵犯周围血管、脏器，或出现远处转移，使病人失去手术机会。

同时还有一个很重要的原因，恶性梗阻性黄疸的根治性手术方式多为根治性胰十二指肠切除术，这是腹部外科相对来说创伤最大的手术，需要切除包含胆囊、胆管、部分胃、部分胰腺、十二指肠、部分空肠在内的多个脏器，还要进行胃肠、胆肠、胰肠的吻合重建，手术创伤之大非一般手术能比，其中也存在诸多的并发症，包括出血、胰漏、胆漏、胃瘫等；其治疗费用负担也非常大。相比之下，这些肿瘤的复发率相对较高，5年生存率较低，因此再权衡利弊的情况下，有一大部分患者选择了保守治疗。

五、恶性梗阻性黄疸不能接受根治性手术的情况下，只能回家等着吗？

恶性梗阻性黄疸的患者如无法接受根治性手术治疗，并不意味着无计可施，我们仍可以通过积极治疗，改善患者生存质量，提高患者预后情况，这是因为即使晚期胆管癌、胰腺癌等恶性肿瘤，其生存期也有数月到1年的时间，具体时间主要取决于原发肿瘤的恶性程度。但是如果患者黄疸不能够解决，则短期内就会出现肝功能衰竭、凝血功能异常、肝性脑病等严重并发症危及生命。也就是说，对于恶性梗阻性黄疸，如果我们不能及时疏通胆道，解决黄疸的话，肿瘤还没有致病，黄疸已经早早要了命。因此，对于不能手术的恶性梗阻性黄疸患者，我们也要积极治疗，解决黄疸，这样我们才能够延长患者生存期，改善患者生存质量。

针对恶性梗阻性黄疸的治疗，即使不能获得根治性手术，我们依然可以采取以下治疗手段：

1、内镜下/经皮胆管支架置入术

这种治疗方式类似于胃镜检查，医生通过细细的“管子”从口腔进入，找到胆管在十二指肠内的开口，通过此开口放入胆管支架；或者通过一根空心针经过皮肤、肝脏穿刺进入胆管内，然后在空心针内顺进导丝，拔除空心针后再通过导丝将胆管支架顺进肠道内，支架材料可包括金属支架和塑料支架两种材质，这样胆汁可以通过支架建立的通道流入肠道解决胆道梗阻的问题。

这种方式的优点是创伤小，恢复快，胆汁进入肠道不会造成水电解质紊乱，胆汁利用率高，更加符合生理要求，同时不用携带引流袋，没有太多家庭护理成本，也更容易让大家接受。但是它存在一定的缺点：

①并不是所有病人都能成功放置胆管支架，如肿瘤致胆道完全堵塞、十二指肠乳头解剖异常等则无法放置胆管支架，同时对于一些高位胆管肿瘤不适合放置胆管支架。

②术后胆管炎发作，胆管末端有胆管括约肌起到预防肠液反流作用，而放置的胆管支架并不具备此种功能，当肠道压力增高时，则会出现肠内液体或气体反流进入胆道，致细菌感染诱发胆管炎，出现寒战发热，有些病人可能会反复出现寒战发热。

③该操作为有创操作，存在消化道出血、穿孔或胰腺炎的风险。

2、经皮肝穿刺胆管外引流术（PTCD）

这种治疗方式在超声或放射引导下通脱一根空心针经过皮肤、肝脏穿刺进入胆管内，然后在空心针内顺进导丝，拔除空心针后再通过导丝将引流管顺进胆管内即可完成，引流管经妥善固定后与特制引流袋连接后即可源源不断的将胆汁引流出体外，进而解决胆道梗阻。该操作方式优点是创伤更小，操作相对简便，对患者心肺等身体条件要求较小，成功率更高，疗效显著、迅速，治疗费用较低，后期胆管炎发生概率低。该操作也存在一定的缺点：

①患者需终身携带引流管，会给患者带来一定的心理负担和生活不便，平时也需要一定的维护成本。

②外引流虽然简单方便，但本身并不符合生理状况，主要是大量胆汁流出体外会造成水、电解质及一些营养物质流失，影响患者消化功能。

3、经皮肝穿刺胆管内外引流术

这种方式和经皮肝穿刺胆管外引流术操作方式大致相似，区别在于引流管的材质略有不同，如果胆管下段肿瘤所致的梗阻不严重，引流管可以通过狭窄段，这样胆汁既可以向下引流至肠道内，也可以部分引流至体外。这种方式的优点在于一方面可以将部分胆汁引流至肠道内，更加符合生理需求，避免胆汁过渡丢失；另一方面如向下引流不通畅，或肠道压力增高出现反流时则可通过外引流避免反复胆管炎的发生。但是并不是所有病人都适合这样的操作，对于胆管下段梗阻严重，导管不能通过的病人该操作则行不通，而且随着肿瘤的进展，内引流的效果也会逐渐下降。

4、药物治疗

对于恶性梗阻性黄疸的患者，如果不能解决胆道梗阻的问题，单纯应用保肝、利胆的药物的效果不佳，甚至会加重病情。尤其是一些利胆的药物，在没有解决梗阻之前，促进胆汁分泌反而会起到反作用，就如同下水道堵了，我们开大水龙头开关一样，水不但无法流出，还会有更多的水漫进屋里造成更大损害。但是对于解除胆道梗阻的患者，针对性使用保肝利胆的药物，不仅可以改善肝功能，更可以促进淤积胆汁的排出，让肝脏更快更好的恢复肝脏功能。如身体条件允许、治疗意愿积极的患者可在肝功能恢复正常后，进行一些针对肿瘤的药物治疗，有可能会进一步改善患者预后。

六、恶性梗阻性黄疸接受内引流或外引流后平时护理需要注意哪些？

1、心理护理：

由于放置外引流管或内引流管，可能会给患者带来日常生活的不便，护理需注重宣教，心理疏导，让患者了解这些管路的作用以及可能出现的问题及处理方式，以及如何保护患者隐私等，避免产生焦虑，烦躁情绪。

2、饮食护理：

恶性梗阻性黄疸的患者平时饮食需要多吃蔬菜水果，富含维生素C的食物，避免劳累，避免烟酒刺激，忌吃油腻的食物，忌吃辛辣刺激的食物，宜多吃富含优质蛋白、清淡容易吸收的食物。

3、生活护理：

在患者身体条件允许情况下，适量下地活动，减少卧床时间，保持大便通畅，避免肠道压力增高，肠液反流致胆管炎发生。

4、皮肤护理：

黄疸病人常会出现皮肤瘙痒，应修剪指甲，防止抓破皮肤，每日可用温水擦浴更衣，禁用肥皂、碱性溶液，防止碱性物质刺激皮肤而使症状加重。

5、外引流护理：

平时生活中注意保护引流管，最好通过专业护理人员妥善固定，避免脱管，平时活动避免引流管打折、扭曲，避免过度牵拉，注意观察每日胆汁引流量、性状，如条件允许可将每日胆汁过滤后分次口服，管周定期换药，引流管定期冲管避免堵塞，如出现寒战发热，腹痛，引流管内出血等情况及时联系医务人员。

6、定期随访：

治疗后需定期复查肝功能、腹部CT或超声，评估胆管扩张情况，肝功能改善情况。

结语

回到文章开头，王大爷的家人经过商议后最终选择在衡水市人民医院肝胆胰外科接受治疗，经过评估后我们给王大爷实行了经皮肝穿刺胆管外引流术。经过积极治疗，王大爷黄疸很快得以纠正，顺利出院，从初治到现在已11个月时间，期间因为引流管堵塞更换引流管一次，目前王大爷已习惯了携带引流管的生活，并能够自己做一些简单的引流管护理。恶性梗阻性黄疸治疗贵在早期发现，早期治疗，但是如果初诊即不幸失去手术机会，大家也千万不要放弃，经过积极治疗我们仍可以将命运掌握在自己手中。

作者：肝胆胰外科 张青向

编辑：张艺铭

一审：周 浩

二审：郝晓宁

三审：闫 军

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