郧阳区医保局：多措并举织密外伤监管网

郧阳网讯今年以来，郧阳区医保局联合商业承保公司及多部门协同发力，通过“源头把控、规范申报、多维核查、联防共治” 四项关键举措，规范意外伤害医保报销流程，构建外伤住院病人全流程管理体系，为医保基金安全筑起坚固“防火墙”。

源头把控，压实医疗机构责任。定点医疗机构严格落实首诊负责制，首诊医生根据病人本人或知情陪同人员对受伤经过的第一陈述如实书写医疗文书，医疗机构应指导患者规范填写《意外伤害申请表》并按照医保政策认真做好初审备案工作，对于明确不属于医保支付范围的的情形，医疗机构需履行告知义务并留存相关证据资料提供给承办意外伤害保险的商业保险公司。因未按规定操作导致基金损失的，将由医疗机构及其相关人员承担责任并赔偿基金损失。

规范申报，强化政策宣传引导。参保人员因意外伤害住院，需完整填报《基本医保意外伤害住院申请表》。申报材料中明确附列相关法律法规条款，如《中华人民共和国社会保险法》第八十八条、《中华人民共和国刑法》第二百六十六条、《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条等内容，增强参保群众法律意识，引导其如实申报、合规享受待遇。

多方取证，确保核查客观公正。承保公司依协议开展外伤理赔查勘工作，通过面谈、实地走访、电话回访等多种方式核实受伤原因与经过，实行正面了解与侧面调查相结合，严格甄别外伤性质，确保报销过程公平、结果合规。

部门联动，构建长效监管机制。区医保局定期组织开展外伤调查实地复核工作，并及时将核查情况反馈至承保公司予以据实整改。对于不符合报销政策的，责令限期追回基金；同时，积极与人社、公安、交通、检察院等部门建立信息共享机制，多渠道获取线索。对不符合政策使用医保基金者，承保公司及时进行追回，视情节轻重按照有关规定给予相应处罚，涉嫌犯罪的，将依法移送司法机关处理。

据悉，今年以来全区共受理外伤申报2978例，为1899名意外伤害群众报销医疗费用共计338.93万元。通过抽查复核与信息比对，截至目前已追回违规报销资金7万余元，有效维护了医保基金安全。下一步，郧阳区医保局将持续加大外伤政策宣传力度，优化经办服务流程，强化全链条监管，切实守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”，不断提升参保群众的获得感、幸福感、安全感。