医保基金“突击战今日打响！百日整治剑指回流药、虚开药一查到底

社区门诊的李大夫最近被问得最多：“听说医保要严查了？我帮卧床的老妈开药算不算违规？” 刚办完住院报销的张阿姨也犯愁：“上次发票丢了补开的，会不会被当成造假？” 9月25日起，国家医保局联合公安、法院等多部门启动的医保基金专项整治“百日行动”正式开跑，一直到12月31日，全国范围都要严打欺诈骗保，这事跟每个交医保的人都脱不了关系。

咱们每月扣的职工医保、每年交的居民医保，全进了医保基金这个“救命钱池子”。但这池子这些年总有人偷偷“凿洞”，从个人冒名开药到药店收药倒卖，把保命钱变成了“生意钱”。去年一年全国就追回了超400亿医保基金，这些钱本来能帮多少人付住院费、买救命药。这次可不是走过场，而是动真格的“组合拳”，今天就用大白话说说查什么、怎么查，咱普通人别稀里糊涂踩了坑。

为啥非要搞这次整治？3类乱象快把“救命钱”掏空了

有人觉得“骗保是别人的事，跟我无关”，但其实这些乱象早影响到咱们的日常看病了。就说去年追回的400多亿，要是没被骗走，多少常用药能留在医保目录里，多少慢性病患者的药费能再降点？这次重点整治的3类乱象，每一个都戳中痛点。

“回流药”倒卖成产业链，老人最容易被套路。所谓“回流药”，就是你用医保开了药，自己不用卖给药贩子，药贩子再转卖给药店，整个流程把医保基金当成了“提款机”。北京有对夫妻就在菜市场发“高价收药”名片，专挑老人下手，一年倒卖了近3000盒药，涉案11万多，最后不仅退了钱还判了刑。更缺德的是深圳李某，直接买别人的医保账户信息冒名开药，两年骗了9万多，照样蹲了大牢。这些药流回市场，不仅浪费基金，药效也可能没保障。

医院变“药店”，超量开药坑人又坑钱。总有参保人觉得“医保的钱不用白不用”，感冒开半年的止咳药，高血压一次开三个月的量，用不完就囤着或转卖。湖北有两个人更过分，利用自己的慢特病待遇，专门开器官移植抗排异药这种高价药倒卖，涉案超25万，最后都被判了重刑。他们这么一搞，真正需要这些药的患者反而买不到，医保基金也被白白浪费。

生育津贴造假，单位个人都敢伸手。生育津贴本是给女性的保障，却成了骗保重灾区。有的公司帮员工虚报工资，原本能领2万的津贴骗到4万多；还有人虚构劳动关系“挂靠”参保，没上班也敢领津贴。之前就有个女的挂靠朋友公司骗领3万多，最后钱被追回，还进了医保失信名单，以后看病报销都受影响。

这些事看着离咱们远，实则息息相关。“回流药”多了，医保开支大了，常用药可能被调出医保目录；超量开药泛滥，医生对真正需要长期用药的患者反而更谨慎。所以这次整治，就是帮咱们把“救命钱”守好。

划重点：这3类行为碰不得，已有多人被罚到后悔

这次整治不是“大水漫灌”，而是精准打击，从已经曝光的案例看，不管是个人还是机构，只要碰了红线都跑不掉。

全链条查“回流药”，开药、收药、卖药一个都跑不了

以前查“回流药”多是抓药贩子，这次是从源头查到末端。参保人乱开药转卖、医生违规开药、药店收药卖药，每个环节都要查。

上海74岁的胡大爷就栽了，把自己医保开的胃药、降糖药转卖，结果被大数据监测到，不仅追回5000多块基金，还被罚了1万多，案子还交给了公安。药店也别想藏，深圳有个药店老板收“回流药”转卖，虽然没直接骗保，还是被判了一年半，退了9万多赃款。医生要是为了业绩乱开药，查实后不仅罚款，执业证书都可能被吊销。

违规开药盯得紧，这两种情况一查一个准

很多人觉得“多开点药备用没事”，但现在这两种情况已经被大数据盯上了：一是超量开药，比如感冒开半年药、高血压药开三个月却不复诊；二是不对症开药，没糖尿病开降糖药、没心脏病开降压药。

天津的张某就因为用朋友医保卡开手术用药骗保1万多，最后退钱还被罚2万多，医保结算暂停两个月。现在医保系统能精准监测每笔用药，一旦超标就自动报警，根本藏不住。

生育津贴造假，单位个人双双追责

单位要是虚构工资、伪造劳动关系帮员工骗津贴，查实后不仅要退全款，还要罚2-5倍，负责人可能坐牢。个人要是伪造出生证明、挂靠参保骗领，不仅追回款项，还会被列入失信名单，以后贷款、出行都受影响。

除了这三类，异地报销造假、重复报销也在严查。吉林有人交通事故住院费已由肇事方支付，还隐瞒用医保报销2万多，现在正被侦办；新疆有人用假发票跨省报销27次骗了42万，最后判了三年，罚了5万。

敲黑板：普通人避4个坑，这些事千万别再干

很多人不是故意骗保，就是不清楚规矩踩了坑。结合这次整治要求，这4件事赶紧停手。

坑1：长期代开药，哪怕是亲人也有风险

偶尔帮腿脚不好的老人开药没问题，但长期代开高价药、处方药，很容易被系统监测。正确做法是要么让老人本人到场，要么提前在医院办“委托代开药”手续，留好诊断证明，证明药是真的需要。

坑2：医保材料随便借，可能成骗保“帮凶”

把发票、病历甚至医保卡借人，要是对方用来造假报销，你就是“共犯”。之前新疆骗保案里，卖虚假发票的人也被追责了。这些东西比身份证还重要，千万别乱借乱卖。

坑3：小金额骗保也不行，现在是“零容忍”

有人觉得“骗几百块没人管”，但大数据能查到每笔报销。之前就有人重复报销300多块感冒药，被系统揪出来，退钱还收了警告。不管金额大小，违规就会被处理。

坑4：轻信“医保套现”，小心钱没拿到还坐牢

网上“医保套现”的广告全是骗局，本质就是让你开药转卖骗保。深圳李某就被这种广告骗了，最后赚的钱全退了，还坐了牢。遇到收药、套现的，直接拒绝并打12393举报，核实后还有奖励。

说句实话：整治会不会影响正常看病？3个担心是多余的

不少人怕严查影响自己看病，其实这些顾虑都是多余的，国家早就考虑到了。

担心1：医生怕担责，该开的药不给开？

不会。医保局明确说了，整治的是“违规开药”，不是“正常开药”。慢性病患者、术后需要长期用药的人，只要有诊断证明，医生肯定按规定开，不会搞“一刀切”。

担心2：异地报销变严，手续更麻烦？

只会更规范，不会更麻烦。以前因为虚假报销多，审核严；现在造假的少了，合规报销反而更顺畅。很多地方都能“网上提交、在线审核”，不用再跑断腿。

担心3：老人不会用手机，容易被误判？

不会。系统会结合年龄、病史判断，比如老人长期吃降压药，一次开两个月的量很合理，不会算异常。就算真被误判，带病历、处方去医保局申诉，核实后就能撤销记录。

试点地区的患者都说，整治后“该开的药没少开，不必要的药医生还会提醒别多开”，反而减少了浪费。

结尾：守护“救命钱”，每个人都不是旁观者

医保基金这池子，靠咱们每个人往里蓄水，也得靠每个人守着别漏水。骗保的人多了，池子的水少了，最后影响的是咱们自己的看病报销。

这次“百日行动”是国家出手，但更需要咱们配合：帮家人开药时多问句“是不是真的需要”，遇到收药、套现的直接拒绝，发现违规行为赶紧举报。这些小事，其实都是在守护自己的保障。

你在看病时遇到过乱开药、收“回流药”的情况吗？除了这些，你觉得普通人还能怎么守护医保基金？欢迎在评论区聊聊，也转给家里人，一起避坑守好“救命钱”。