《全人整合医疗》解读第6讲 循证的准确诊断

从20世纪七八十年代开始，医学院校的教育就提出要从单纯生物医学模式转变为生理一心理一社会医学（即全人医疗）模式，可到了临床工作中还是以疾病治疗为中心。随着现代医学的不断发展，临床学科越分越细、越分越专业，将一个完整的人体分解成各个系统、脏器和部位，特别是人口老龄化、慢性疾病、身心疾病增加的发展趋势，单纯的学科已经没有办法解决身体和心理存在的多种疾病，需要进行学科和专业的协作和整合。

医管通独家带来品牌科室管理专家 池宇翔 老师的品牌科室丛书《全人整合医疗》的系列解读。请大家持续关注~

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《全人整合医疗》解读第1讲 品牌科室丛书概述

《全人整合医疗》解读第2讲 全人整合医疗前言

《全人整合医疗》解读第3讲 详细的信息采集

《全人整合医疗》解读第4讲 全面的体格检查

《全人整合医疗》解读第5讲 必要的辅助检查

#诊断疾病是医生最重要也是最基本的临床实践活动之一，诊断疾病的过程也是医生认 识疾病及其客观规律的过程。只有正确地诊断，才可能有正确和恰当的治疗。能否正确及 时地诊断疾病，反映了医生的水平、能力和素质。

01、疾病诊断与患者评估

疾病诊断是在生物医学模式的理念下进行的，主要包括对疾病的病因、病理、分型与分期、并发症、伴发疾病等的诊断，是医生制定治疗方案的依据，它必须是全面概括且重点突出 的综合诊断。

#患者评估是基于全人整合医疗模式，对患者功能、残疾和健康状况的评价，相对疾病诊断而言，范围更为广泛。患者评估是一个持续、动态的过程，可在住院或门诊的多个部门、科室中进行，主要包括医疗评估、护理评估、康复评估、心理评估、营养评估、社会评估等。不考虑疾病的社会心理因素可导致医生领会不全甚至误诊。繁忙的急诊室医生处理儿童骨折时 没有讨论损伤的原因和家庭环境，导致一些虐待儿童的事件被忽视。

患者评估由下列三个主要流程组成：一是收集有关生理、心理、社会状况和健康史方面的信息和数据；二是分析收集的信息和数据，包括医学检验和医学影像检查结果，以确定患 者的医疗需求；三是制订医疗护理康复计划，满足已经确定的患者需求。在医疗、护理、康复的整个过程中，必须对患者的需求进行再评估。

初次评估应通过信息采集、体格检查和辅助检查来评价患者的健康状况。通过心理评 估判断患者的情绪状态。一个患者的社会、文化、精神、家庭和经济状况对患者的疾病诊断及治疗反应具有重要影响。再评估是了解患者对医疗、护理和康复反应的关键，通过再评估可以判断治疗方案是否适宜及有效。

02、循证诊断的原则

在疾病诊断过程中，根据医学科学与医学伦理学原理，必须掌握以下几项临床诊断的基本原则： 一是考虑常见病、多发病的诊断。在选择第一诊断时首先选择常见病、多发病。疾病的 发病率可受多种因素的影响，疾病谱随着不同年代、不同地区而变化。在几种诊断可能性同时存在的情况下，要考虑常见病、多发病的诊断，这种选择原则符合概率分布的基本原理，有其数学、逻辑学依据，在临床上可以大大减少诊断失误的机会。

二是考虑器质性疾病的存在。在器质性疾病与功能性疾病鉴别有困难时，首先考虑器 质性疾病的诊断，以免延误治疗，甚至给患者带来不可弥补的损失。如表现为腹痛的结肠癌患者，早期诊断可手术根治，如当作功能性疾病治疗则可错失良机。有时器质性疾病可能存在一些功能性疾病的症状，甚至与功能性疾病并存，此时亦应重点考虑器质性疾病的诊断。诊断功能性疾病之前必须确保排除器质性疾病。

三是考虑可治性疾病的诊断。当诊断有两种可能时，一种是可治且疗效好，而另一种是目前尚无有效治疗方法且预后甚差，基于医学伦理学的原则，此时，在诊断上应考虑前者并开始治疗。如一咯血患者，胸片显示右上肺阴影诊断不清时，可能应当考虑肺结核的诊断，有利于及时处理。当然，对不可治的或预后不良的疾病亦不能忽视。这样可最大限度地减少诊断过程中的周折，减轻患者的负担和痛苦。

一般情况下，50岁以下的患者尽可能以一种疾病去解释多种临床表现，尽可能选择单一诊断。以一种疾病去解释多种临床表现，而不用多个诊断分别解释各个不同的症状。若患者的临床表现确实不能用一种疾病解释时，可再考虑其他疾病的可能性。50岁以上的患者可以考虑多种疾病的存在。

03、循证诊断的步骤

详细的信息采集和全面的体格检查与必要的辅助检查结果综合在一起，共同成为初步诊断推理的基础。如果一开始收集的信息和数据不准确，初步诊断的推理就会是错误的。 而获得正确信息和数据的前提是娴熟的问诊和全面的体格检查。

在病史采集的基础上，对患者进行全面、规范和正确的体格检查，所发现的阳性体征和阴性体征表现，都可以成为诊断疾病的重要依据。在体格检查过程中应边查边问，边查边想，思考症状、体征与诊断的关系，核实、补充和完善证据，使临床资料更真实、完整，更具有 诊断价值。

在获得病史和体格检查资料的基础上，考虑需要进行哪些辅助检查来明确诊断或排除诊断。合理选择一些必要的辅助检查，无疑会使疾病诊断更准确、可靠。在选择需要哪些辅助检查时应考虑：辅助检查的意义，辅助检查的时机，辅助检查的敏感性、准确性和特异性， 辅助检查的安全性，辅助检查的成本与效果分析等。

对病史采集、体格检查和辅助检查所获得的各种临床资料进行综合分析和评价，是非常重要但又常被忽视的一个环节。

初步诊断带有主观臆断的成分，这是由于在认识疾病的过程中，医生发现了某些自己认为特异的征象。临床诊断是医生对疾病的一种认识，属于主观范畴。认识常常不是一次就能完成的，它的正确与否还需要通过临床实践的不断检验。

作者简介

池宇翔

品牌科室管理专家、品牌科室丛书作者

清华大学、北京大学、中国人民大学、浙江大学等特邀医院管理讲师、深圳市卫健能教中心特聘教授。清华大学医院管理EMBA、香港大学医疗健康产业管理研究生、新加坡国际管理学院现代医院管理研修，曾到美国、新加坡、中国台湾和香港等医院访问交流。

著有品牌科室管理丛书：《#科室创新管理》《#医院优质服务》《#全人整合医疗》《有效医患沟通》

研究领域：

从2004年开始，作者带领团队系统地研究全国著名医院管理专家张中南教授的“人本位医疗”以及美国国际医院评审标准（JCI）、新加坡医院优质服务体系、台湾医院经营管理模式、香港医院全人整合医疗模式等前沿医院管理理论和实践。

对国内数十家经营管理成果优异的医院进行案例剖析，并运用管理理论在多家医院进行管理实践，发现发达国家和地区的现代化医院的管理理念和方法是能够在我国标杆医院实施和落地的。作者近20年来专注研究科室经营管理，专门培养科主任和护士长。

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《全人整合医疗》

作者：池宇翔

全人整合医疗包含了两层意思，一是全人医疗；二是整合医学。全人医疗是针对患者而言，即生物—心理—社会医学模式。患者来到医院治疗疾病，不但要关注患者身体的疾病，同时还要关心患者心理、社会和精神的问题。

整合医学是针对医院而言，包括学科整合和团队医疗两个方面。学科整合是指不同专业的临床学科针对某位患者有多种疾病时进行共同诊断和制定治疗方案。团队医疗是指医生、护士、临床药师、康复治疗师、心理咨询师、膳食营养师等不同专业的医务人员对患者进行评估，共同制定诊疗方案，同时也邀请患者、家属和照护者主动参与。

全人整合医疗将西医的生理—心理—社会医学模式与中医整体观念有机结合，分别从完整医疗思维、整体护理模式、全面康复理念和患者安全目标等方面系统阐述全人整合医疗的临床实践。

改变传统以疾病治疗为中心的临床思维方式为以患者健康为核心的临床思维模式，颠覆以往只注重医疗技术等生物医学模式，强调从医疗、护理和康复三个方面保障患者健康。