人社部门作出《职业伤害确认结论书》属什么性质？保险免责不支持

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一审法院认定事实
张某于2024年3月21日11时44分22秒通过某平台接单配送服务，平台当即为其在某财产保险股份有限公司四川分公司投保了一份团体人身意外伤害保险，保单号为ACHDLQR2QP24W00NLPGA，保险期间自2024年3月21日11时44分22秒起至次日1时30分止，工种为外卖骑手，保险责任包括意外伤害身故及残疾、意外医疗、猝死身故、团体快递配送从业人员法律责任、物损，其中意外伤害身故及残疾的保险限额为每人60万元。保单特别约定：投保时间为骑手第一次接单时间，止保时间为次日1：30；除投保人和保险人另有约定外，若被保险人符合《新就业形态就业人员职业伤害保障办法》（以人力资源社会保障部门发布政策为准）中约定的职业伤害情形，保险人不承担被保险人本人人身伤亡的保险金给付责任，包括“死亡赔偿金”“伤残赔偿金”“医疗费用”；被保险人自遭受该意外之日起一百八十日以该意外为直接、完全原因而导致《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013，保监发[2014]6号）中所列伤残的，保险人按该处残疾的伤残等级对应的给付比例和该保险人的意外伤害保险金额的乘积给付意外伤残保险金……十级10%。

2024年3月21日21时20分许，张某驾驶电动自行车配送时，在重庆市永川区和顺大道与案外人陈某驾驶机动车发生交通事故，导致其受伤骨折。事故经交警部门认定张某无责任，案外人陈某负全责。后张某被送至重庆市永川区人民医院治疗，医院诊断为左侧胫骨平台骨折、左腓骨中断骨折、左胫骨远端撕脱性骨折、左膝外侧半月板损伤及韧带和肌肉损伤等。张某委托重庆市循证司法鉴定所对其伤残等级进行评定，该鉴定所于2025年5月27日出具《鉴定意见书》，结论为张某目前的伤残程度评定为10级。鉴定产生鉴定费770元。永川区人力资源和社会保障局于2024年4月19日出具《职业伤害确认结论书》，确定张某受伤属于职业伤害。

一审诉讼请求

判令某财产保险股份有限公司四川分公司支付张某意外伤害保险金60000元；判令某财产保险股份有限公司四川分公司支付鉴定费770元；案件受理费由某财产保险股份有限公司四川分公司负担。

一审法院认为
案外人重庆某通信息科技有限公司在某财产保险股份有限公司四川分公司处为张某投保团体人身意外伤害保险，系双方真实意思表示，该保险合同自双方签订、缴纳保险费用时起已生效。本案主要争议焦点为：某财产保险股份有限公司四川分公司辩称张某符合《新就业形态就业人员职业伤害保障办法》中约定的职业伤害情形，按照保单特别约定，其公司不承担赔偿责任的理由是否成立，对此法院评述如下：

首先，《中华人民共和国保险法》第十七条规定“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。争议免赔条款属于格式合同，某财产保险股份有限公司四川分公司未提供证据证明已履行提示或者明确说明义务，故该免责条款不产生法律效力。

其次，根据《中华人民共和国民法典》第四百九十七条规定，提供格式条款一方排除对方主要权利的，该格式条款无效。案涉保险合同中约定被保险人工种为“外卖骑手”，同时约定投保时间为骑手第一次接单时间，该保险的目的在于确保如外卖骑手之类的灵活就业、新就业形态人员在劳动过程中遭受人身伤害能够获得职业伤害保障。现某财产保险股份有限公司四川分公司在明知被保险人的职业状况并愿意为其所受意外伤害承保后，又以保险合同特别约定的方式来免除保险责任，实质系排除了被保险人的获得保险赔偿金的主要权利，有违民事主体从事民事活动应当遵循的诚信、公平原则。因此，某财产保险股份有限公司四川分公司引用的该免责条款，即使尽到了提示或者明确说明义务，也存在与保险合同目的相背离、矛盾的情形，属于排除对方主要权利的格式条款而应被认定为无效。

再次，保险合同是射幸合同，其射幸性体现在订约时保险合同当事人并不能够确定保险事故是否必然发生或者必然不发生，否则不能称之为保险合同。提供格式条款的保险人应当制定与之相适应的合同条款来保障合同的射幸性，避免其通过设置不合理、不公平的条款来消弭射幸性，间接达到任何情况下均不承担保险责任的效果。本案如果某财产保险股份有限公司四川分公司的辩解理由成立，后果将是被保险人意外受伤后必然无法获得相应的保险赔偿，保险合同的签订对于被保险人也必然毫无价值可言，也将直接消弭保险合同的射幸性。同时，某财产保险股份有限公司四川分公司作为意外伤害保险的保险人，在没有意外伤害发生时，则顺利获得保费利益，在意外伤害发生后，又以免责条款拒绝赔偿保险金，某财产保险股份有限公司四川分公司借助特别约定的免责条款将获得不正当利益，在此情形下，也应当否定该免责条款的效力。

综上，案涉保险合同中设立的争议免责条款无效，张某在保险期间内发生保险事故，构成十级伤残，某财产保险股份有限公司四川分公司应当按照合同约定赔偿其保险金60000元。关于张某主张的鉴定费770元，《中华人民共和国保险法》第六十四条规定：“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担”，据此，在保险合同无另行特别约定情况下，张某的主张符合法律规定，该院予以支持。

一审判决
一、被告某财产保险股份有限公司四川分公司于本判决生效后五日内支付原告张某意外伤害保险金60000元；
二、被告某财产保险股份有限公司四川分公司于本判决生效后五日内支付原告张某鉴定费770元。

一审判决后，某财产保险股份有限公司四川分公司不服一审判决，向二审提起上诉称：

依法撤销（2025）渝0116民初11566号民事判决书，改判某财产保险股份有限公司四川分公司不承担赔偿责任；上诉费由张某承担。

事实和理由：

根据一审中张某提交的手机投保页面，其中保险页说明处明确记载“骑手责任保障时间为首单至次日1：30，扣除职伤保障期间”，而本次事故发生时，张某在从事外卖送达服务，属于职业伤害保障期间，而且一审中张某提交的证据也证明其经过人社局认定属于职业伤害。因此本案中张某属于职业伤害保障期间，根据双方的合同约定，本次事故不属于该保险的责任保障期间，上诉人不应承担赔偿责任。责任保障期间的约定属于责任范围的约定，不属于免责条款，本次事故发生在职业伤害保障期间，不在上诉人的责任范围内，上诉人不应承担赔付责任。根据双方的合同特别约定：除投保人和保险人另有约定外，若被保险人符合《新就业形态就业人员职业伤害保障办法》（以人力资源社会保障部门发布政策为准）中约定的职业伤害情形，保险人不承担被保险人本人人身伤亡的保险金给付责任，包括“死亡赔偿金”“伤残赔偿金”“医疗费用”等，张某已经认定了职业伤害，将获得职业伤害赔偿，说明其符合《新就业形态就业人员职业伤害保障办法》约定的职业伤害情形，依照该约定，上诉人不承担残疾保险金、医疗费的给付责任。

张某辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确：

案涉条款属于格式条款和免责条款，上诉人应对相应条款尽到提示说明义务。上诉人提供的保单中明确规定了保险期间为自2024年3月21日11时44分22秒至2024年3月22日1时30分止，但又进一步对保险期间进行限缩，在实质上限制、减轻或免除了自身责任，相应条款实为免责条款，上诉人未尽到相应提示及说明义务，应承担保险赔偿责任。本案纠纷系意外伤害保险纠纷，系上诉人通过保险合同采取定型化的形式，约定在保险期间出现伤害时进行的赔付，属于民事范畴。新就业形态就业人员职业伤害保障系人社局发起，旨在兜住新就业人员的最低保障，属于行政范畴，两者并不冲突。同时，国家相关政策鼓励商业保险进行承保理赔，分散风险，并没有规定商业保险在此种情形下可以不用赔付，不适用补偿原则。张某可以同时获得意外伤害保险合同的意外伤害保险金，不适用补偿原则。

二审认为
案涉保险是团体人身意外保险，保障某平台骑手在提供服务期间（具体时间为当日第一次接单至第二日凌晨1：30期间）因意外伤害遭受的损失。保单中“特别约定”中“除投保人和保险人另有约定外，若被保险人符合《新就业形态就业人员职业伤害保障办法》中约定的职业伤害情形，保险人不承担被保险人本人人身伤亡的保险金给付责任，包括‘死亡赔偿金’‘伤残赔偿金’‘医疗费用’”的约定，实际是将保险人对被保险人应承担的保险责任进行限缩，实质属于免除保险责任，应当符合《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”以及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条第一款“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”之规定。某财产保险股份有限公司四川分公司应当对案涉免责条款尽到提示和明确说明义务，并对其履行提示和明确说明义务进行举证，因其未举示证据证明已履行提示和明确说明义务，故不能免除其对张某的保险责任。永川区人力资源和社会保障局已认定张某受伤害为职业伤害，其伤情经鉴定为十级伤残，现张某要求某财产保险股份有限公司四川分公司按照保险合同的约定支付保险金60000元的诉讼请求，二审予以支持。另，一审法院对某财产保险股份有限公司四川分公司应支付张某鉴定费的评析并无不当，二审不再赘述。

综上，某财产保险股份有限公司四川分公司的上诉请求，无事实及法律依据，不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。

二审判决
二审判决：驳回上诉，维持原判。