对被鉴定人住院期间所产生的医疗费用是否合理的法医临床鉴定案

2018年1月28日陈XX不慎被狗咬伤，伤后就诊于XX人民医院。2018年9月5日我所受XX人民法院委托对被鉴定人陈XX2018年1月28日至2月15日住院期间所产生的医疗费用是否合理进行鉴定。

2018年1月28日--2月15日，XX人民医院住院病历（NO：2696825）记载：患者陈XX以“狗咬伤全身多处7小时”入院。

现病史: 患者自诉于今晨11点左右被邻居家狗咬伤颈部、臀部及四肢，当时感疼痛剧烈，有流血，故就诊于122团八一门诊双上肢行“清创缝合术”，余创面予以“清洁换药”治疗并肌注“破伤风抗毒素”、静点“抗炎药物(具体不详)”。于中心门诊行“狂犬疫苗”注射治疗，因患者创面较深，建议患者前往上级医院进一步治疗，故就诊于我院治疗。

既往史:否认高血压、糖尿病、高血脂病史。查体：血压：140/80,mmHg。双上肢肿胀明显，分别可见长约4cm、5cm皮肤裂伤，已缝合，皮瓣对合良好，部分皮瓣色泽暗淡，探查其内形成腔隙，腔隙内摆放引流条，有分泌物及坏死组织附着，疼痛敏感；双上肢可见多处咬痕，局部青紫明显；颈部、臀部及双下肢可见多处咬痕及抓痕，创面基底红润，小部分创面皮肤色泽暗淡，创面有分泌物及坏死组织附着，疼痛敏感。

1月28日心电图：窦性心律；ST-T改变。1月29日心电图示：窦性心律；左心室肥大；T波改变。

2月1日行“手外伤清创术+VSD安装术”，术中见双上肢大小约5×5cm腔隙，腔内可见大量分泌物及坏死组织，冲洗创面无出血后，安装VSD，腔隙内摆放VSD引流管。

2月5日行“慢性溃疡修复术+VSD安装术”，术中见双上肢肿胀明显减轻，其内腔隙较前明显较差，创面内仍有分泌物及坏死组织，反复冲洗后继续安装VSD并于腔隙内摆放VSD引流管。

2月8日行“慢性溃疡修复术+VSD安装术”，术中见双上肢肿胀基本消退，其内腔隙趋于闭合，创面内仍有分泌物及坏死组织，反复冲洗并适当修整皮瓣，间断缝合创面并继续安装VSD。

2月12日行“慢性溃疡修复术+VSD安装术”治疗，术中见双上肢肿胀基本消退，皮肤裂伤皮瓣对合良好，其内形成腔隙已闭合，创面内仍有分泌物及坏死组织，反复冲洗创面并清除分泌物及坏死组织，继续安装VSD。术前、术后予以换药、抗感染及改善微循环等治疗（医嘱中见4次会诊，2次心血管内科，2次口腔科，同时费用清单中见牙体水晶瓷、玻璃复合体缺损修复，3牙共计273元的记录）。现患者要求出院，告知患者及家属有创面愈合慢，创面感染可能，表示理解，签字为证，2月15日报自动出院。

出院诊断：损伤（全身多处狗咬伤并感染）；高血压病？；22牙脱位。

根据委托方提供的现有资料，参考《中华医学会临床诊疗指南》并咨询相关专家，综合分析如下：

法医学上，对存在争议的医疗费进行审查时需遵循以下原则：

1．以客观伤情为评价医疗行为的出发点。

对医疗行为进行评价，首先要以被鉴定人的损伤为基本出发点，医疗行为的发生是以损伤引起的症状、体征为基础的。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条规定（受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用……赔偿义务人应当予以赔偿），只有针对损伤病情采取的诊疗措施产生的医疗费用才应当由侵害人赔偿，也就是说只有与损伤引起的症状、体征以及损伤导致的并发症、后遗症存在因果关系的医疗行为才属于赔偿范畴。如存在伤病共存之情况，当损伤与疾病无任何联系时，而治疗过程中伤病并治，医疗费用的认定只能以损伤部分为限；损伤诱发其他疾病，或疾病为并发症、后遗症时，即疾病与损伤有完全联系，则治疗损伤与疾病的医疗费用应全部认定；损伤加重原有疾病，即疾病与损伤有一定联系，应考虑损伤参与度，治疗损伤的医疗费用应全部认定，治疗疾病的医疗费用参考损伤参与度的百分数予以认定。

2．以合法性为依据。

根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定（医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定……器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉）。

这就要求被鉴定人获得医疗费赔偿不仅要以医疗机构出具的具有法定效力的发票和清单为凭据，而且医疗行为及相关费用的产生必须符合法律法规。医疗费审查鉴定时应以医疗机构出具的具有法定效力的诊断证明和发票、清单为凭，同时病历、医嘱、处方、诊断证明等应与费用发票、清单具有内在的一致性（即收费收据的项目和病历、处方的一致性以及病情诊疗方案和处方的一致性。前者是指医疗费的开支应当符合医生予以的诊疗方案，后者是指医院的诊疗方案和病人本身的病情相符合，而不能是轻病重看，治疗方案明显超过一般的医疗常识），擅自购买与损害无关的药品或治疗其他疾病的应不予认定。

3．以临床诊疗护理规范、常规为参考。

临床诊疗护理规范、常规是指根据医学科学原理和长期医学实践制定的，医疗机构和医务人员在从事疾病诊断、治疗、护理时，应当遵守的行为准则和技术标准。法医审查争议之医疗费，应重点以临床诊疗护理规范、常规以及医学教材、专著作为参考，具体则为掌握“必要”、“对症”及“适时”原则。

其中“必要”、“对症”原则即存在治疗的必要性及治疗方案与被鉴定人损伤所致病情相符，治疗方案是否符合医疗最优化原则。临床诊疗措施的采取，应以合理、必要为尺度，根据损伤的临床表现并参考临床诊疗护理规范、常规的情况下，只要医疗行为存在较确切的病情依据或者诊疗措施对于挽救生命、改善伤情符合一般的临床规范、常规，即可认为医疗行为具有合理性、必要性，相应的医疗费符合认定条件。反之，对于没有明确依据的诊疗行为就难以认定其具有合理性和必要性，则不符合认定条件。“适时”原则（亦可称作医疗时限）是指各种诊疗措施在时间上的针对性，即治疗因考虑损伤一般治疗期限，防止“小病大养”、“小伤久治”的情况。

1．根据2018年1月28日2696825号XX人民医院住院病历，被鉴定人陈XX入院时“双上肢肿胀明显，分别可见长约4cm、5cm皮肤裂伤，已缝合，部分皮瓣色泽暗淡，探查其内形成腔隙，腔隙内摆放引流条，有分泌物及坏死组织附着，疼痛敏感；双上肢可见多处咬痕，局部青紫明显；颈部、臀部及双下肢可见多处咬痕及抓痕，创面基底红润，小部分创面皮肤色泽暗淡，创面有分泌物及坏死组织附着”，结合病史（狗咬伤）及创面情况（创面散在其双上肢创面较深），被鉴定人具备住院进一步对症治疗的适应症。

2．根据《中华医学会临床诊疗指南》、《黄家驷外科学》及临床文献，狗咬伤创面与一般创面不同，由于狗的口腔内不仅含菌量高，而且菌种多，特别是厌氧菌，故犬咬伤后创面往往感染发展快而严重。传统的治疗方法如伤口较浅、没有大出血，早期局部处理一般主张暴露、不包扎、不缝合。而对于较深的创面，皮肤及皮下组织严重撕裂，如不及时清创缝合与包扎，伤口中的血迹、死腔及失活的组织是最好的培养基，有利于细菌的生长繁殖，伤口很容易感染，故目前临床上常采用的方法为清创、缝合、VSD引流等。通过VSD引流将渗透组织内残留毒素及液化组织产生的毒液排出，有效地防止污染和交叉感染，使创面淋巴细胞浸润消退较快，增生期胶原合成出现较早修复期可见收缩性纤维合成增多，促进创面愈合，抑制感染创面继发性坏死。

3．结合本案，被鉴定人入院后予以手术（手外伤清创术+VSD安装术、慢性溃疡修复术+VSD安装术）及药物（前列地尔注射液、小牛血清去蛋白注射液、肝素钠注射液、注射用头孢匹胺钠、双氧水、复方多粘菌素B软膏、外用重组人粒细胞巨噬细胞刺激因子凝胶）治疗符合其双上肢伤口病情（创面较深，已形成腔隙并有分泌物及坏死组织附着）及临床诊疗处理常规，针对体表创面的治疗及用药符合临床治疗规范及被鉴定人实际病情需要，符合医疗费审查原则。

4．根据委托方提供的住院病历及费用清单，被鉴定人住院后除临床入院常规检查外，1月29日单独进行了一次心电图检查，同时分别于1月31日、2月6日请心血管科会诊，由此产生费用72元（心电图38元、创面加收10元，心血管会诊12元/次、2次共计24元），现有病历资料不能证实上述诊疗所产生费用与2018年1月28日狗咬伤之间存在因果关系，不符合医疗费审查的“必要”、“对症”原则。

5．根据病历资料，被鉴定人出院时被诊断为“22牙脱位”，同时住院期间针对该病情产生费用304元（牙片6元，口腔科会诊12元/次、2次共计24元，牙体水晶瓷、玻璃复合体缺损修复，3牙共计273元，口腔包1元），但现有病历资料中未见被鉴定人牙脱位的具体检查及情况描述，无法确定该损伤是否为狗咬伤过程中导致。建议庭审过程中进一步举证，如有证据证实“22牙脱位”与2018年1月28日狗咬伤事件有关，则符合医疗费审查原则；反之，则不符合医疗费审查原则。 6．被鉴定人住院期间虽存在疑似“高血压”的诊断，但病历记载中未见针对该病情的治疗或诊查，除上述治疗及费用外，其余检查、治疗及耗材等项目的费用均系针对2018年1月28日狗咬伤的治疗，符合医疗费审查原则。

陈XX住院期间针对心脏的部分检查及会诊（心电图38元、创面加收10元，心血管会诊12元/次、2次共计24元，合计￥72元）不符合医疗费审查的“必要”、“对症”原则；针对牙齿损伤的检查、会诊及治疗（牙片6元，口腔科会诊12元/次、2次共计24元，牙体水晶瓷、玻璃复合体缺损修复，3牙共计273元，口腔包1元，合计￥304元），无法确定是否为狗咬伤过程中导致，建议庭审过程中进一步举证确认；其余检查、治疗及耗材等项目的费用均系针对2018年1月28日狗咬伤的治疗，符合医疗费审查原则。