2025 CNA | 肖婧教授专访：老年患者透析适配性的综合评估与保守治疗症状管理要点

老年人群由于特殊的生理特点及多系统共病状态，是慢性肾脏病（CKD）的高发群体。当病情进展至终末期肾病（ESKD）时，需采取肾脏替代治疗，包括透析、肾移植等方式。但在老年终末期肾病患者的治疗过程中，关于透析的决策往往面临诸多挑战。

2025年8月7-10日，中国医师协会肾脏内科医师分会（CNA）2025年学术年会在武汉召开，全国各地的肾脏病学专家、临床医师和科研工作者齐聚一堂，共襄学术盛宴。会议期间，医脉通特邀复旦大学附属华东医院肖婧教授，探讨如何综合评估老年患者是否适合透析，以及选择保守治疗的老年慢性肾脏病患者在症状管理上有哪些关键点。

Q

老年慢性肾脏病患者进展至终末期肾病时，透析治疗可能加速功能衰退。您如何综合评估老年患者是否适合透析？

肖婧教授

这个问题对老年群体具有特异性，因为 老年人的预期寿命、合并疾病、个人意愿及社会支持等多方面因素，都会影响其对透析的选择。在这种情况下，评估老年患者是否适合透析，首先需关注其肾功能状况：根据《KDIGO CKD评估与管理临床实践指南（2024 版）》 推荐，估算肾小球滤过率（eGFR）低于5ml/min时，患者往往处于易出现多种并发症的状态，但这并非绝对标准，还需结合症状和体征判断是否存在需紧急透析的危及生命的并发症，如不可纠正的高钾血症、代谢性酸中毒、药物难以控制的心衰及尿毒症脑病。针对这四种情况，临床需以挽救生命为首要目标，在与患者、家属充分沟通后，可启动短期透析以缓解药物无法改善的危急状态，这属于急性透析指征。

慢性透析的评估也需结合疾病状态评估，例如胃肠道毒素导致的严重营养不良、水负荷过重引发的反复心衰及难以纠正的水肿、毒素蓄积引起的明显乏力等症状出现时，需考虑替代治疗。其次要评估患者的功能状态，包括行动能力如起立、坐下、六米步速试验表现及握力测试等，以判断其能否配合透析治疗。第三是营养状况，严重营养不良的老年人往往无法支撑透析所需的毒素清除过程。第四是社会支持，老年患者通常需要他人协助完成透析相关事宜，如接送至透析机构或协助腹膜透析操作，这些条件是评估能否进行透析的关键。

上述综合评估可帮助我们权衡患者是否需要且能够接受透析。此外，还需结合老年患者及其家属的意愿和预期寿命：若老年患者因不愿接受长期置管等侵入性操作、难以接受生活质量下降，或是家属出于减轻患者痛苦的考虑而选择保守治疗，让其安详度过余生，这些医疗意愿都应得到充分尊重。

Q

对于选择保守治疗的老年慢性肾脏病患者，有哪些症状管理的关键点？

肖婧教授

对于进入维持保守治疗阶段的老年患者，此时需密切关注以下指标和指征：

首先，老年CKD相关贫血的管理至关重要。老年患者贫血若未得到改善，会导致乏力状态、认知功能及精神面貌下降，因此需积极关注铁代谢、叶酸及维生素B12水平等造血相关指标，以及促红素的使用选择等。新版《KDIGO 2025版慢性肾脏病贫血临床实践指南（公开审查草案）》建议，对于合并心脑血管疾病或肿瘤的患者，应慎用低氧诱导因子-脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI），优先选择促红细胞生成素（ESA）治疗。然而，ESA需要注射用药，可能给老年患者带来不便；对于无肿瘤或心脑血管急性事件的情况下，指南推荐可选用口服HIF-PHI以有效纠正贫血。铁剂补充方面，血透患者推荐静脉补铁，非血透如腹透或 CKD患者可选择口服或静脉补铁，确保铁剂供应是贫血管理的重要环节，此外纠正叶酸对大细胞性贫血也是不可或缺的。

二是尿毒症瘙痒的管理。老年人本身皮肤干燥，毒素蓄积会加重瘙痒，临床可按分级流程处理：初期可使用皮肤外用药如润肤剂及组胺拮抗剂；效果不佳时，可使用普瑞巴林或加巴喷丁，但需注意从小剂量起始，密切监测老年人的嗜睡及认知状态，且用药前需通过老年综合评估进行认知评分；若前两阶段效果仍不理想，可采用新型阿片受体激动剂、μ-阿片受体拮抗剂、κ-阿片受体激动剂等，但需密切关注患者的认知和神志变化。

三是镇痛及CKD-MBD相关管理。老年人常因CKD引发疼痛，尤其是骨质疏松及骨代谢异常（即CKD-MBD）导致的疼痛，需重点管理。针对终末期肾病患者，需选择对肾功能影响较小的镇痛药，如曲马多、普瑞巴林，或外用止痛剂如辣椒碱、兼具外周止痛效果的药物，并密切关注患者认知状态。同时，需规范使用降磷药物，推荐不含钙、兼顾补铁的降磷药物以管理骨代谢。CKD-MBD管理的核心是预防骨折，需结合老年综合评估做好跌倒预防，如家中放置防滑垫、配备求救铃、夜间留灯，以及子女协助如厕等。此外，需避免药物过度抑制导致低动力性骨病，密切监测钙磷代谢，减少骨折风险。

此外，老年人的容量状态、心衰等CKD常见并发症，也需像非老年患者一样密切监测和管理。

审稿专家：肖婧教授

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