60岁男子肾衰竭离世，医生：二甲双胍不能和这3种药搭配，别大意

他被送来时已经意识模糊，血肌酐飙升到1120微摩尔每升，尿量几乎为零，全身弥漫着尿毒的味道。

这个60岁的老爷子，一直坚持口服二甲双胍控制血糖，没打过胰岛素，也很少复查肾功能。他平时身体还算硬朗，直到前两周，他开始吃一种降压药，又加了一种感冒药，从此身体一天比一天沉重，直到彻底倒下。

二甲双胍是我们临床最常用的口服降糖药之一，控制血糖平稳、价格低廉，对超重型糖尿病患者还有一定减重效果。但它有一个非常明确的禁忌——肾功能不全患者慎用或禁用，这是写在所有指南里的红线。

问题就出在这里：这位患者原本肾功能就边缘偏差，又在不知情的情况下，搭配了几种对肾脏有负担的药物，最终诱发了乳酸中毒和急性肾衰竭。

乳酸中毒是二甲双胍最严重的并发症之一。它会导致体内酸碱平衡崩溃，器官功能迅速衰竭。患者表现为极度乏力、恶心呕吐、呼吸急促，甚至意识障碍。

医学上对乳酸中毒的诊断标准是血乳酸浓度超过5毫摩尔每升，同时血液pH值低于7.35。在这个患者入院当天，血乳酸已经高达11.6，几乎是正常值的四倍。

问题的根源在于药物联用的不合理。二甲双胍最怕的搭档就是三类药物：非甾体抗炎药、某些利尿剂和造影剂。

这三类药物都有一个共同点：容易损伤肾小管或者引起肾血流灌注降低。一旦与二甲双胍一起使用，就像在肾上点了三把火。

第一类是非甾体抗炎药，比如布洛芬、吲哚美辛、双氯芬酸。很多人感冒发热、关节疼、牙痛都靠它们救急，但这些药会抑制肾小球前动脉的舒张，导致肾灌注减少。原本肾功能就差的人，吃了它等于把肾推向悬崖。这位患者在感冒时吃了三天布洛芬，正好撞上了雷区。

第二类是利尿剂。常见的如呋塞米、氢氯噻嗪，这些药会导致体液丢失和电解质紊乱。在糖尿病患者中，如果脱水严重，会加速肾小管坏死。利尿剂和二甲双胍联用时，最怕的是引起血容量下降，使药物在体内蓄积，从而加重乳酸中毒风险。

第三类是造影剂。很多糖尿病人会接受冠脉造影、肾动脉成像、CT增强检查，这些都需要注射造影剂。

造影剂本身对肾脏有毒性，会导致造影剂肾病。如果在使用造影剂的前后没有停用二甲双胍，就会放大乳酸中毒的风险。这不是猜测，而是有确凿研究支持的。

2021年《中华糖尿病杂志》发表的一项多中心回顾性研究显示，在接受造影剂检查的2型糖尿病患者中，那些未停用二甲双胍者，乳酸中毒的发生率是对照组的2.6倍。研究明确建议术前48小时停药，术后根据肾功能恢复情况再恢复用药。

你可能会问，为什么这么多年二甲双胍还在用？它的确是好药，但需要用得对。它通过抑制肝糖输出、提高胰岛素敏感性来降糖，不会引起低血糖，这在老年人中非常宝贵。但它90%以上通过肾脏排泄，也就是说，一旦肾功能下降，它就容易在体内堆积，从而引起毒性反应。

2019年发表于《新英格兰医学杂志》的一项前瞻性研究指出，二甲双胍相关乳酸中毒的整体发生率为9例/10万人年，但在eGFR＜30的患者中，这一风险上升至35例/10万人年。肾功能越差，风险越高，这是不可回避的事实。

我经常在门诊看到一些患者，手里拿着三种药：二甲双胍、氢氯噻嗪和布洛芬。他们可能是糖尿病合并高血压，又刚好感冒发烧，三个药凑在一起，像三颗雷埋在肾脏上。只要再赶上一点脱水、感染、呕吐，就可能引爆。

很多人还会忽略年龄因素。60岁以后，肾小球滤过率每年下降0.75-1毫升每分钟。也就是说，即使没有糖尿病或高血压，老年人本身肾功能也在缓慢退化。如果再加上药物负担，肾就更吃不消。

在我们的临床经验中，真正发生乳酸中毒的患者，往往不是糖尿病控制最差的那一类，而是那些自以为控制得不错、长期不复查肾功能的人。他们往往身体素质还可以，不太重视复查，一旦用药组合出问题，往往酿成大祸。

从治疗角度讲，一旦发生乳酸中毒和肾衰竭，处理手段非常有限。我们只能尽快停药、补液、纠正酸中毒，重症者需要紧急血液透析。

这位患者在送来后，我们立即启动了透析，但已经太晚。他的肝功能、心肌酶谱、血乳酸都已严重异常，最后死于多器官功能衰竭。

很多人对药物相互作用没有概念，觉得“都是医生开的，应该没问题”。但患者往往在不同医院、不同科室就诊，药品之间的搭配风险并不一定被充分评估。特别是基层或自购药品，更容易造成隐形搭配。

2022年中国药学会发布的《老年人合理用药指南》就曾强调，老年糖尿病患者在使用二甲双胍时，应定期监测eGFR、尿常规和血乳酸水平，并避免与其他肾毒性药物联用。这不是建议，而是安全底线。

除了药物搭配，脱水和感染也是诱发乳酸中毒的重要因素。高热、呕吐、腹泻、过度运动，都会导致体内水分迅速丢失，使肾脏灌注减少。很多老人感冒后不想吃饭、不想喝水，身体逐渐脱水，药物浓度在体内升高，风险也随之飙升。

预后方面，一旦发生严重乳酸中毒，其死亡率在30%-50%之间。即使抢救成功，也可能留下永久性肾损伤，进入慢性透析状态。

这对患者家庭都是沉重负担。我们曾抢救过一个68岁的糖尿病老太太，救回来了，但从此每周三次透析，生活质量大打折扣。

很多人以为只有肾病晚期才不能吃二甲双胍，其实eGFR低于45就已经进入高危区。这个数值一般体检不会主动检查，必须做肾小球滤过率评估。如果你身边有糖尿病的老人，请务必提醒他们做这个检查。

我们并不反对使用二甲双胍，它依然是糖尿病治疗的一线药物，但前提是合理评估肾功能、避免错误联用、定期监测。有时候，真正杀人的不是药，而是无知。

每一个倒下的病人，背后都有一个没被解释清楚的药瓶。我们希望通过更多类似的病例讲

解，把这些潜在的雷区提前亮出来。医生不怕病重，怕的是病人自己都不知道危险在哪里。

他说得最多的一句话是：“我一直都按时吃药，怎么就突然不行了？”那一刻，我们所有人都沉默了。不是他吃错了药，而是他吃药的方式，只差一个复查，就能换来一个不同的结局。

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